Плацебо и ноцебо

В практике физической реабилитации иногда случаются загадочные ситуации. Например, два пациента с одним и тем же диагнозом и одинаковой программой упражнений показывают совершенно разные результаты. Или человек начинает чувствовать облегчение уже после нескольких проведённых тестов, хотя они не должны были нести терапевтического эффекта. А бывает и наоборот: безобидное движение или лёгкая растяжка вызывают резкое усиление боли.

Почему так происходит?

Сегодня наука даёт этим явлениям чёткое объяснение: эффекты плацебо и ноцебо. Эти феномены — не «выдумка» и не «самовнушение» в бытовом смысле, а реальные нейробиологические процессы, которые запускаются нашим мозгом в ответ на контекст терапии. Эффект плацебо работает не только в фармакологии, где в ответ на приём "пустышки", пациент отмечает улучшение состояния. В области физической реабилитации этот эффект не менее выражен и для специалиста понимание этого механизма — такой же важный инструмент, как знание анатомии и методик работы.

Что такое плацебо и ноцебо? Две стороны ожидания

Плацебо (Placebo) — это положительный эффект, который возникает не от самой манипуляции (например, от мануальной техники или конкретного упражнения), а от сопутствующих факторов: ожидания облегчения, доверия к специалисту, обстановки в кабинете и т.д. Исследования с применением функциональной МРТ показывают, что плацебо-аналгезия (обезболивание за счёт плацебо) активирует в мозге те же зоны, что и опиоидные препараты.

Интересный факт: некоторые виды эффекта плацебо (преимущественно для обезболивания) способен блокировать препарат "Налоксон" (блокатор опиоидных рецепторов), что подтверждает ведущую роль обезболивающего эффекта плацебо, связанного с выработкой собственных "внутренних опиоидов" (эндорфинов).

Ноцебо (Nocebo) — это «злой близнец» плацебо. Это ухудшение состояния или появление побочных эффектов, вызванное отрицательными ожиданиями и негативным контекстом. Если человеку кажется, что упражнение повредит ему, эта манипуляция не нужна или не эффективна, то мозг может послушно генерировать сигналы усиливающие боль (гипералгезия). Ноцебо может запускать выработку холецистокинина — вещества, которое усиливает болевые сигналы.

Важно понять: плацебо и ноцебо — это реальные нейробиологические события, а не игра воображения.

Как это влияет на работу специалиста?

Для того, чтобы правильно выстраивать тактику, специалист должен опираться на совокупность данных, которые он получает в ходе работы. Корректно выстроенные цели и промежуточные критерии эффективности могут значимо повлиять на результат. Так как большинство задач, которые решает физическая реабилитация связаны с неспецифическими симптомами (причина не в нарушении целостности ткани), важным параметром в работе будет обратная связь от занимающегося.

Именно по причине наличия эффекта плацебо и ноцебо боль не может быть единственным критерием, который должен учитывать специалист в своей работе. Недостоверная обратная связь от занимающегося, вызванная этим эффектом, может быть неправильно интерпретирована специалистом, что приведёт к некорректному пересмотру программы реабилитации.

Например: потенциально эффективное упражнение, вызвало усиление симптомов по причине наличия у пациента страха перед движением (кинезиофобии). На фоне этого отказ от упражнений усилил убеждения человека о серьёзности своего состояния (катастрофизация симптомов), что значимо снизило его реабилитационный потенциал.

Поэтому специалисту нужно быть особенно внимательным при работе с болью, так как её выраженность может быть весьма субъективным компонентом.

На какие ещё компоненты специалист обращает внимание кроме боли?

1. Данные объективных исследований. Специалист сопоставляет клиническую картину (симптомы) с результатами МРТ, КТ, рентгена и т.д. Они дают ценную информацию о природе происхождения симптомов и позволяют исключить/подтвердить наличие "красных флагов".

2. Визуальные критерии. Это параметры статического (осанка) и динамического (движение, привычные паттерны) стереотипа.

3. Изменения в амплитуде движения, локализации и интенсивности симптомов и т.д.

Сочетание нескольких критериев оценки состояния и результативности выбранной тактики позволяет снизить вероятность негативного влияния эффекта плацебо и ноцебо на практику специалиста физической реабилитации.